(नियम ४ सँग सम्बन्धित)
निवेदन पत्रको ढाँचा

श्री अध्यक्षज्यू,
…………..जिल्ला जलस्रोत समिति
…………………………..

महोदय,

हामीले……………………………उपभोक्ता संस्था गठन गरी दर्ता गराउन चाहेकोले जलस्रोत ऐन,२०४९ को दफा ५ तथा जलस्रोत नियमावली, २०५० को नियम ४ बमोजिम उपभोक्ता संस्था दर्ता गराउन देहायको विवरण खुलाई प्रस्तावित उपभोक्ता संस्थाको एक प्रति विधान र एक सय रुपैयाँ दस्तुर सहित दरखास्त दिएका छौँ ।

विवरणः
१. उपभोक्ता संस्थाको नामः
२. कार्य क्षेत्रः
३. उद्देश्यहरूः
(क)
(ख)
(ग)
४. सदस्यहरूको नाम ठेगाना पेशा
(क)
(ख)
(ग)
(घ)
(ङ)
(च)
(छ)
५. उपयोग गरिने जलस्रोतको विवरणः
(क) जलस्रोतका नाम र रहेको ठाउँः
(ख) जलस्रोतबाट गरिने प्रयोगः
(ग) उपभोक्ता संस्थाले उपयोग गर्न चाहेको जलस्रोतको परिमाणः
(घ) उक्त जलस्रोतको हाल भैरहेको उपयोगः
६. उपभोक्ता संस्थाले पु¥याउन चाहेको सेवा सम्बन्धी विवरणः
(क) सेवाको किसिमः
(ख) सेवा पु¥याउने क्षेत्रः
(ग) सेवाबाट लाभान्वित हुने उपभोक्ताहरूको संख्याः
(घ) भविष्यमा सेवा विस्तार गर्न सकिने सम्भावनाः
७. आर्थिक स्रोतको विवरणः
८. कार्यालयको ठेगानाः
निवेदक,
उपभोक्ता संस्थाको तर्फबाट दरखास्त दिनेको
सहीः
नामः
पदः
ठेगानाः
मितिः